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工伤认定申请表

作者:刘连伟律师  来源:  查看:1967

 宝坻律师为您解答如下:

 标准工伤认定申请表

  认定申请表

  申请人:

  地址:

  邮编: 电话:

  申请人与伤亡人的关系:(本人、亲属、所在单位、工会组织)

  伤亡人:

  身份证:

  地址:

  邮编:

  电话:

  用人单位:

  法定代表人/负责人:

  地址:

  邮编:

  电话:

  事故发生、职业病诊断时间:

  诊断机构及伤害程度、职业病名称:

  事故原因、经过或职业病发生原因(可另附页)

  申请人(签字或盖章)

  年

  申请表填写注意事项:

  1.钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。

  2.申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。

  3.事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。

  4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

  5.诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。

  6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

  7.受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。

  职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。

  属于下列情况应提供相关的证明材料:

  (1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

  (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

  (3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

  (4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明。

  (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明。

  (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

  对因特殊情况,无法提供相关证明材料的,应书面说明情况。

 

如需更多帮助,请致电宝坻律师免费咨询热线:18920096583 刘律师 15722279680赵律师。更多法律知识,请访问宝坻律师网:http://www.baodilvshi.com

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